Naufal Suka sharing, fotografi, dan bertualang :)

9+ Contoh Surat Keterangan Domisili beserta Cara Membuatnya

8 min read

contoh-surat-keterangan-domisili

Di dalam berbagai kepentingan atau urusan, seringkali kita membutuhkan yang namanya surat resmi, tidak terkecuali dengan contoh surat keterangan domisili ini.

Nah, jika sebelumnya kita sudah membahas mengenai berbagai macam surat lamaran kerja seperti surat lamaran kerja guru, maka pada kesempatan kali ini kita akan bersama-sama mempelajari mengenai cara membuat surat keterangan domisili beserta contohnya.

Surat keterangan domisili ini tentu akan sangat kita butuhkan ketika kita akan mengurus akta kelahiran, lamaran pekerjaan, ataupun dokumen pernikahan. Nggak perlu lama-lama, yuk langsung masuk kepembahasannya.

Pengertian dan Fungsi Surat Domisili

pengertian-surat-keterangan-domisili
source: pixabay

Surat keterangan domisili atau yang biasa disingkat SKD, merupakan sebuah surat atau dokumen yang tentu dibutuhkan oleh para pendatang.

Hal tersebut bertujuan, sebagai bukti bahwa mereka telah melakukan laporan atas keberadaannya kepada aparat atau pejabat yang berwenang secara resmi.

Umumnya,  yang membutuhkan surat keterangan tersebut adalah para pendatang yang belum memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) di daerah setempat.

Oleh karenanya, surat keterangan ini sangat wajib untuk dimiliki oleh pendatang baru. Karena apabila mereka tidak memiliki SKD, bisa jadi status kependudukannya menjadi illegal.

Selain itu, surat keterangan domisili ini juga sangat dibutuhkan ketika seseorang akan mengurus akta kelahiran, pendaftaran masuk sekolah anak, lamaran pekerjaan, dokumen pernikahan, beasiswa, dan lain sebagainya.

Sedangkan untuk pemerintah, surat keterangan domisili ini digunakan sebagai upaya pemetaan persebaran penduduk, di area mana saja para pendatang terkonsentrasi. Pemerintah juga dapat melakukan zonasi, terutama pada perusahaan-perusahaan baru.

Berdasarkan pasal 15 ayat 1 UU Administrasi Kependudukan yang dijadikan sebagai landasan hukum, surat keterangan domisili ini bersifat wajib.

Oleh karena itu setiap pendatang wajib mengurus surat keterangan pindah atau surat keterangan domisili kepada pihak berwenang. Dalam hal ini yang menjadi pihak berwenang adalah kepala desa atau kantor kelurahan.

“Surat keterangan domisili merupakan, surat yang dikeluarkan pejabat yang berwenang untuk menerangkan keberadaan atau tempat tinggal seseorang di suatu daerah dan wilayah tertentu”

Struktur Surat Keterangan Domisili

struktur-surat-keterangan-domisili
source: pixabay

Seperti halnya dengan surat-surat resmi pada umumnya, contoh surat keterangan domisili ini juga memiliki struktur yang harus diperhatikan.

Adapun susunan surat keterangan domisili yang baik dan benar adalah sebagai berikut:

  • Kepala Surat
  • Judul “Surat Keterangan Domisili”
  • Nomor Surat
  • Mencantumkan Identitas Pemegang Surat dalam Isi
  • Menuliskan Tujuan (opsional)
  • Tanggal
  • Tanda Tangan Stampel Lembaga

Syarat Membuat Surat Keterangan Domisili

syarat-membuat-surat-resmi
source: pixabay

Syarat dan cara untuk membuat surat keterangan domisili ini sangat mudah, sehingga kita dapat mengurusnya sendiri tanpa harus menggunakan calo.

Kita hanya cukup mempersiapkan berkas-berkas persyaratannya saja, kemudian menyerahkannya secara langsung ke kantor dinas kependudukan terkait.

Adapun persyaratan dokumen yang harus dipersiapkan untuk membuat surat keterangan domisili antaranya yaitu:

  1. Surat pengantar dari RT dan RW
  2. Surat permohonan dokumen dan data di atas materai Rp. 6.000
  3. Melampirkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
  4. Surat kuasa apabila pengurusan diwakilkan dengan materai Rp. 6.000
  5. Pas foto terbaru, ukuran 3×4 sebanyak 1 lembar

Panduan Membuat Surat Keterangan Domisili

panduan-membuat-surat-keterangan-domisili
source: pixabay.com

Langkah dalam mengurus surat keterangan domisili dapat dillakukan dengan sangat mudah dan tanpa harus dipungut biaya sekalipun.

Surat keterangan domisili dapat berlaku selama enam bulan, dan bisa diperbarui kapan saja. Berikut ini adalah langkah-langkah dalam membuat surat keterangan domisili:

  1. Mendatangi rumah ketua RT dan RW untuk meminta surat pengantar ke kelurahan.
  2. Datang ke kantor kelurahan dengan membawa surat pengantar dari RT/RW.
  3. Mengajukan permohonan surat keterangan domisili kepada petugas/ pihak yang berwenang.
  4. Petugas akan memeriksa persyaratan-perayaratan.
  5. Apabila sudah lengkap, maka petugas akan memproses surat keterangan domisili untuk dilakukan penerbitan.
  6. Petugas akan memberikan surat keterangan domisili yang sudah selesai diterbitkan.

Apabila kita membutuhkan surat keterangan domisili lebih dari satu lembar, maka kita juga perlu menyiapkan persyaratan-persyaratan secara rangkap sesuai dengan jumlah surat keterangan domisili yang dibutuhkan.

Baca juga: Contoh Surat Peminjaman Barang

Daftar Contoh Surat Keterangan Domisili yang Baik dan Benar

Jika tadi kita sudah membahas mengenai pengertian, fungsi, dan susunan dari contoh surat keterangan domisili, maka agar lebih faham kalian dapat membaca contoh-contoh surat keterangan domisili ini untuk dijadikan sebagai referensi.

1. Contoh Surat Keterangan Domisili Pribadi

Contoh surat domisili yang pertama ini adalah contoh surat keterangan untuk pribadi. Sehingga buat kalian yang akan membuat surat keterangan domisili untuk diri sendiri, kalian dapat menjadikan contoh surat berikut sebagai referensi:

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN MAGETAN

KANTOR KEPALA DESA/KEC. MAGETAN

SURAT KETERANGAN DOMSILI

No. 394/SKD/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama                                : Bambang Suherman

Jabatan                             : Kepala Kelurahan

Alamat                              : Ds. Bulukerto, RT 04, RW 01, Kec. Magetan, Kab. Magetan

Menerangkan bahwa:

Nama                                : Edi Subagio

Tempat/Tgl. Lahir              : Magetan, 19 Oktober 1991

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Pekerjaan                          : Karyawan swasta

Agama                              : Islam

Status Perkawinan            : Menikah

Kewarganegaraan            : Indonesia

Alamat                             : Ds. Bulukerto, RT 04, RW 01, Kec. Magetan, Kab. Magetan

Benar orang tersebut berdomisili di Desa Bulukerto, Kecamatan Magetan, Kabupaten Magetan, Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan dengan sebenar-benarnya, dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepada pihak yang berkepentingan untuk maklum.

Magetan, 25 Desember 2019

Kepala Desa

 

Sobikin Ali Huda

2. Contoh Surat Keterangan Domisili Sementara

Apabila kalian merantau atau menetap disuatu kota, namun tidak dalam jangka waktu yang lama, kalian dapat menjadikan contoh surat domisili sementara ini sebagai referensi:

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN NGARIBOYO

KANTOR KELURAHAN DESA BALEGONDO

Jl. Sawo 15, Desa Belegondo, Kec. Ngariboyom Kab. Magetan

Telepon: 0823-3898-8328

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ……./ ……./ ……./ ………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01, RW 04, Desa Balegondo, Kecamatan Ngariboyo, Kabupaten Magetan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                             : Waryanto Pribadi

Tempat, Tanggal Lahir   : Magetan, 20 Januari 1997

Jenis Kelamin                : Laki-laki

Pekerjaan                      : Mahasiswa

Agama                          : Islam

Status Pernikahan         : Belum menikah

Alamat                          : Ds. Balegondo, RT 01, RW 04, Kec. Ngariboyo, Kab. Magetan

Orang tersebut benar-benar warga kami yang pada saat ini berdomisili di Desa Balegondo, RT 01, RW 04, Kecamatan Ngariboyo, Kabupaten Magetan.

Demikian surat keterangan domisili ini di buat dengan sebenar-benarnya, supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Balegondo, 25 Desember 2019

Ketua RT 01 / RW 04

 

Ahmad Nur Sobari

3. Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Mendaftar Beasiswa

Terdapat banyak fungsi atau kegunaan dari surat keterangan domisili yang bisa kita dapatkan dalam kehidupan sosial, salah satunya yaitu sebagai dokumen pendukung dalam pengurusan dan pendaftaran beasiswa.

Apabila kalian mendaftar suatu beasiswa dan meminta dokumen berupa surat keterangan domisili, maka kalian dapat segera mengurusnya kepada aparat desa setempat:

KETUA LINGKUNGAN RUKUN TETANGGA 06 RW 08 

KELURAHAN BULUKERTO KECAMATAN MAGETAN 

KABUPATEN MAGETAN 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 472/SKD/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Lingkungan RT. O6 / RW. 08, Kelurahan Bulukerto, Kecamatan Magetan, Kabupaten Magetan. Menerangkan bahwa:

Nama                          : Muhammad Sholahuddin

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Tempat/ Tgl Lahir        : Magetan, 24 Agustus 1998

Pekerjaan                    : Pelajar

Alamat                        : Jl. Kawi No.08, Magetan

Nama tersebut di atas benar berdomisili di lingkungan RT. 06/ RW. 08 Kelurahan Bulukerto, Kecamatan Magetan, Kabupaten Magetan.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, supaya dapat dipergunakan sebagai syarat pendukung untuk mendaftar beasiswa. Kepada yang berkepentingan harap menjadi maklum.

Magetan, 25 Desember 2019

Ketu RT. 06/ RW. 08

 

Ahmad Jaenuddin Naciro

4. Surat Keterangan Domisili untuk CPNS

Selain memiliki kegunaan sebagai dokumen pendukung dalam pendafataran beasiswa, surat keterangan domisili ini juga memiliki fungsi sebagai persyaratan dalam pendaftaran CPNS (Calon Pegawai Negri Sipil):

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN TAKERAN

KELURAHAN DUYUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR: 12/SKD/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Duyung, Kecamatan Takeran, Kabupaten Magetan, menerangkan bahwa:

Nama                               : Ardan Wicaksono

Tempat, Tanggal Lahir      : Magetan, 9 Mei 1994

Jenis Kelamin                   : Laki-laki

Warga Negara                 : Indonesia

Agama                             : Islam

Pekerjaan                         : Karyawan Swasta

Alamat                             : Jl. Waduk Pondok, Duyung, Magetan

Yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Kelurahan Duyung da berdomisili di Jl. Waduk Pondok No. 43, Kelurahan Duyung, Kecamatan Takeran.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kelurahan Duyung                                                                     Camat Duyung

 

Andika Pratama, S.T.                                                                              Edi Siswanto S. E.

5. Surat Keterangan Domisili untuk Izin Usaha

Sura keterangan domisili juga memiliki fungsi untuk melakukan izin usaha di suatu lokasi atau daerah, berikut ini adalah contoh surat keterangan domisili izin usaha yang dapat dijadikan sebagai referensi:

PEMERINTAHAN KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN LEMBEYAN KELURAHAN KROWE

Alamat: Jln. Kapten Pierre Tendean No. 10

Telp. (0394) 42004294

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 47/Ds. 22/SKD/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Krowe, Kecamatan Lembeyan, Kabupaten Magetan, menerangkan bahwa:

Nama Lengkap                  : Titik Putri Ayu Ningtyas

Tempat/ Tanggal Lahir       : Magetan, 12 Juni 1995

Jenis Kelamin                     : Perempuan

Kewarganegaraan              : Indonesia

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : Wiraswasta

Alamat                               : Jl. Batu No. 5, Ds. Krajan, Kec. Lembeyan, Kab. Magetan

Adalah benar nama di atas telah membuka dan mempunyai perusahaan sebagaiman berikut:

Nama Usaha / Perusahaan     : “Bakoh Barokah”

Jenis Usaha                            : Toko Bangunan

Alamat Perusahaan                : Jl. Sumber Urip No. 9, Kec. Lembeyan, Kab. Magetan

Status Bangunan                   : Sewa

Peruntukan Bangunan          : Ruko

Akte Pendirian                      : Notaris Nomor Tanggal

Jumlah Karyawan                 : 5 (Lima) orang

Penanggung Jawab Perusahaan  : Gemilang Fajar

Demikian surat keterangan ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan surat keterangan ini berlaku hingga 25 Desember 2020

Nomor: 224/329 -Kec.Pd.A/2019

Tanggal 25-12-2019

 

Magetan, 25 Desember 2019

Mengetahui,

Camat Lembeyan                                                                                 Lurah Krajan

 

Drs. Bambang Siswanto, MSi                                                            Drs. Noordin Hakam, HN

Nip: 2832.938.8439.2844                                                                  Nip: 8329.729.9839.3295

6. Surat Keterangan Domisili untuk Perusahaan

Berikut ini adalah conoth surat keterangan domisili untuk perusahaan yang dapat dijadikan sebagai referensi:

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN KARTOHARJO

KEPALA DESA BAYEM WETAN

Jalan Surya Kencana BTB IX Kecamatan Kartoharjo, Kabupaten Magetan

Telp. (0823) 842094290

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor: 384/28/Ds/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bayem Wetan Kecamatan Kartoharjo Kabupaten Magetan, menerangkan bahwa:

Nama                         : Khoirun Najib

Tempat/ Tgl Lahir       : Magetan, 21 November 1992

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Kewarganegaraan      : Indonesia

Nomor NIK                : 9402428204920

Agama                       : Islam

Alamat                       : Jl. Jatinegara No.10, Kecamatan Kartoharjo, Kabupaten Magetan, Jawa Timur

Adalah benar pada saat ini sedang membuka dan memiliki usaha sebagaimana berikut ini:

Nama Perusahaan              : PT. Jaya Barokah

Jenis Usaha/Klasifikasi        : Industri suku cadang dan komponen mesin mobil

Alamat Perusahaan             : Jl. Jambangan, Magetan City of Industri, Ds. Bayem Wetan, Kec. Kartoharjo, Kab. Magetan

Status Bangunan                 : Milik Pribadi

Peruntukan Bangunan         : Industri

No. & Tgl. IPB                      : –

Akta Pendirian Usaha          : Notaris (Nomor Tanggal)

Jumlah Karyawan                : 124 orang (L= 70 orang, P= 54 orang)

Penanggung Jawab Perusahaan : Siti Rofiah

Demikian Surat Keterangan Domisili perusahaan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surat ini berlaku sampai dengan 25 Desember 2020.

Madiun, 25 Desember 2019

Pemohon                                                                                                             Kepala Desa Bayem Wetan

 

Khoirun Najib                                                                                             Drs. Aji Bagaskara, MSi

Nip: 47289.832.8329.8932

 

Mengetahui,

Camat Kartoharjo

 

Drs. Ibrahim Suwandi, MSi

Nip: 3928.293.8232.9394

7. Contoh Surat Keterangan Domisili dari Ketua RT

Berikut ini adalah salah satu contoh surat keterangan domisili yang bisa didapatkan langsung dari ketua RT/RW setempat:

PEMERINTA DESA JAMBANGAN

KETUA RT. 06 RW. 04

DESA JAMBANGAN KECAMATAN KAWEDANAN KABUPATEN MAGETAN

SURAT KETERANGAN 

NO. 23/XII/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 06 RW. 04 Desa Jambangan, Kecamatan, Kawedanan, Kabupaten Magetan, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                     : Fadhli Nur Haq

Tempat/ Tgl Lahir   : Magetan, 23 Oktober 1996

Jenis Kelamin         : Laki-laki

Pekerjaan               : Karyawan Swasta

Agama                   : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat                   : Ds. Jambangan, RT. 06 RW. 04, Kec. Kawedanan, Kab. Magetan

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT. 06 RW. 04 Desa Jambangan Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan. Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan pengurusan SIM.

Demikian surat ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 25 Desember 2019

Ketua RT. 06 RW. 04

 

Malik Ibrahim, S. Si.

8. Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Pembuatan KK

Buat kalian yang akan melakukan pembuatan KK (Kartu Keluarga), tentu kalian juga membutuhkan yang namanya surat keterangan domisili.

Nah, berikut ini adalah contoh surat keterangan doomisili untuk pembuatan KK yang dapat dijadikan sebagai referensi:

RUKUN TETANGGA 05 – RUKUN WARGA 09

KELURAHAN KRATON KECAMATAN MAOSPATI

KABUPATEN MAGETAAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 210/SKD/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 05/ RW. 09, Kelurahan Kraton, Kecamatan Maospati, Kabupaten Magetan, menerangkan bahwa:

Nama                            : Anggala Putra Nirwana

Jenis Kelamin                : Laki-lak

Tempat, Tanggal Lahir  : Magetan, 20 Maret 1990

Pekerjaan                      : Wiraswasta

Status Perkawinan        : Menikah

Agama                          : Islam

Kewarganegaraan        : Indonesia

Alamat                         : Jl. Merdeka No. 42, Magetan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kami berdomisili di lingkungan RT. 05/ RW. 09 Kelurahan Kraton, Kecamatan Maospati, Kabupaten Magetan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat sebagai syarat untuk membuat Kartu Keluarga yang baru setelah menikah.

Magetan, 25 Desember 2019

Ketua RT. 05/ RW. 09

 

Herman Sutedy

9. Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Pengurusan KTP

Dalam mengurus pembuatan KTP (Kartu Tanda Penduduk) tentu kita juga harus menyertakan persyaratan berupa surat keterangan domisili, berikut ini adalah contoh surat keterangan domisili untuk kepengurusan KTP yang dapat dijadikan referensi:

KELURAHAN TAWANGANOM

KECAMATAN MAGETAN KABUPATEN MAGETAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 109/SKD/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Tawanganom, Kecamatan Magetan, Kabupaten Magetan, menerangkan bahwa:

Nama                      : Anggara Syahputra

Jenis Kelamin          : Laki-laki

Tempat/ Tgl. Lahir   : Madiun, 10 April 1994

Pekerjaan                : PNS

Status Perkawinan  : Menikah

Agama                   : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat                  : Kelurahan Tawanganom, Kecamatan Magetan, Kabupaten Magetan.

Nama tersebut di atas adalah benar warga berdomisili Kelurahan Tawanganom, Kecamatan Magetan, Kabupaten Magetan.

Demikian surat keterangan domisili ini di buat dengan sebenar-benarnya, sebagai syarat untuk membuat KTP dan Kartu Keluarga.

Magetan, 25 Desember 2019

Lurah Tawanganom

 

Tomy Kurniawan, MSi.

10. Surat Keterangan Domisili untuk Melamar Pekerjaan

Untuk melamar sebuah pekerjaan, adakalanya kita diminta untuk membawa persyaratan berupa surat keterangan domisili, berikut ini adalah contoh surat keterangan domisili yang dapat dijadikan sebagai referensi:

KELURAHAN PANEKAN

KECAMATAN PANEKAN KABUPATEN MAGETAN

Alamat: Jl. Sawojajar No. 10

Telp. (0823) 4824890940

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 43/SKD/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Panekan Kecamatan Panekan Kabupaten Magetan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                              : Bustomi Ahmad

Tempat, Tanggal Lahir    : Madiun, 22 Oktober 1993

Jenis Kelamin                 : Laki-laki

Kewarganegaraan         : Indonesia

Nomor NIK                   : 4820482090480853

Status Perkawinan        : Belum Kawin

Pekerjaan                     : Belum Bekerja

Agama                         : Islam

Alamat                         : Jl. Jendral Sudirman No. 45, Kec. Panekan, Kel. Panekan, Kab. Magetan

Adalah benar nama di atas merupakan warga yang tinggal dan menetap di Kelurahan Panekan, Kecamatan Panekan, Kabupaten Magetan, Jawa TImur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan dalam melamar pekerjaan di PT. Admira Kabupaten Magetan.

Magetan, 25 Desember 2019

Kep. Kelurahan Panekan

 

Drs. Budi Wicaksono

Nip: 4839.598.0985.0953

Sekian

Demikianlah pembahasan kita mengenai pengertian surat keterangan domisili beserta langkah-langkah pembutan dan contoh yang dapat dijadikan sebagai referensi:

Semoga dengan adanya pembahasan tersebut dapat membantu dan memberikan kemudahan bagi kalian yang sedang membuat atau menyusun surat keterangan domisili dengan mudah.

Akhir kata, semoga pembahasan-pembahasan tersebut dapat bermanfaat, sekian dan terimakasih 🙂

Naufal Suka sharing, fotografi, dan bertualang :)

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.